Application form / Başvuru formu

All personal details provided will be treated in the strictest confidence / Tüm ki̇şi̇sel bi̇lgi̇leri̇ni̇z gi̇zli̇ tutulacaktir

Questions marked with * are mandatory.

Personal information / Kişisel bilgiler

Full Name / İsim - Soyisim*

Phone number / Telefon numaras?*

E-mail address / E-posta adresi*

Gender / Cinsiyet*

Mr/E

Mrs/K

Date of birth / Doğum tarihi*

Citizenship / Ülke*

Field of journalism / Gazetecilik kurumu*

Membership / Üyelik*

Employment / İş

Currently employed? / Çalışıyor musunuz?*

Yes/Evet

No/Hayır

Name of Media organization/s / Çalıştığınız kurum ism*

Period of work / Iş dönemi*

Name and contact of supervisor (telephone or email) / Yöneticinizin ismi: Yöneticinizin e-posta adresi vey a telefonu:*

Please explain briefly your current situation and why are you in need of assistance / Lütfen durumunuzu ayrıntılı şekilde açıklayınız ve neden bu desteği ihtiyacınız olduğunu belirtiniz*

Requested amount of assistance / Talep ettiğiniz meblağ*

Please explain what type of costs incurred the funds would cover (Choose one) / Lütfen ne çeşit bir desteği ihtiyacınız olduğunu belirtiniz (Birini seçiniz)*

Legal support: please indicate the name and contact details of your lawyer/legal adviser or enclose contract with lawyer and any supporting evidence of payments made / Hukuki destek: Lütfen avukatınızın bilgilerini ve iletişim bilgilerini belirtiniz. Yapı

Humanitarian support: please detail costs incurred. For living costs such as medical bills, housing or electricity bills, costs must have already been incurred. Please enclose supporting documents, bills and proof of payment incurred since 1st March 2018

If you have received other forms of support, please detail amounts received or expected to receive from other organisations / Eğer diğer başvuru formundan bir destek aldıysanız ya da almayı planlıyorsanız desteğin içeriği ile ilgili (meblağ, hangi desteği

Please fill in the below bank details of where the grant, if approved, should be sent / Lütfen banka bilgilerinizi aşağıda belirtiniz

Bank name / Banka adı*

Bank address / Bankaadresi*

Account holder’s name / Hesap alıcı adı*

Account number / Hesap numarası*

IBAN number / IBAN numarası*

SWIFT code / SWIFT kodu*

Account currency / Hesap birimi (Döviz cinsi)*

Don't fill this field!