Informations personnelles
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Employeur/média
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Publication, site Internet, chaîne ou service dans lequel l'objet de la candidature a été publié ou diffusé
Nom :
Date de publication/diffusion : (Les oeuvres soumises devront avoir été publiées ou diffusées entre le 1er janvier et le 31 décembre 2003.)
Portée et nature de la publication, chaîne, site Internet ou service :
Catégorie : (Cochez une case SVP)
( ) Presse écrite / ( ) Presse en ligne / ( ) Photographie / ( ) Radio / ( ) Télévision
Objet de la candidature
Titre :
Brève description de l'œuvre soumise et de son impact :
Déclaration de l'employeur/compagnie commissionnaire:
Je confirme que ................................................ est un(e) journaliste bona fide et qu'il est l'auteur de l'œuvre soumise. La qualité de son travail n'émane en aucun cas d’un traitement sub-éditorial, de réécriture ou d'autres actions inhérentes au processus de production.
Représentant de la compagnie :
Téléphone :
Signature :
Date :
Déclaration du candidat
Par la présente, je déclare que cette oeuvre est mon travail original, exception faite du traitement sub-éditorial et de production. Je confirme que je satisfais à toutes les obligations en matière de copyright.
Signature du candidat :
Date :
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