Informations personnelles

Nom :

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Nationalité :

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E-mail privé :

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Adresse privée :

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Téléphone privé :

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Fax privé :

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Fonction :

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Expérience professionnelle :

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Employeur/média

Nom :

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Adresse :

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Téléphone :

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Fax :

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E-mail :

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Publication, site Internet, chaîne ou service dans lequel l'objet de la candidature a été publié ou diffusé

Nom :

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Date de publication/diffusion : (Les oeuvres soumises devront avoir été publiées ou diffusées entre le 1er janvier et le 31 décembre 2003.)

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Portée et nature de la publication, chaîne, site Internet ou service :

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Catégorie : (Cochez une case SVP)

( ) Presse écrite / ( ) Presse en ligne / ( ) Photographie / ( ) Radio / ( ) Télévision


Objet de la candidature

Titre :

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Brève description de l'œuvre soumise et de son impact :

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Déclaration de l'employeur/compagnie commissionnaire:
Je confirme que ................................................ est un(e) journaliste bona fide et qu'il est l'auteur de l'œuvre soumise. La qualité de son travail n'émane en aucun cas d’un traitement sub-éditorial, de réécriture ou d'autres actions inhérentes au processus de production.

Représentant de la compagnie :
Téléphone :
Signature :
Date :

Déclaration du candidat
Par la présente, je déclare que cette oeuvre est mon travail original, exception faite du traitement sub-éditorial et de production. Je confirme que je satisfais à toutes les obligations en matière de copyright.

Signature du candidat :
Date :